Торакоскопическая абляции в лечения фибрилляции предсердий
Хирургические методы являются наиболее эффективными в лечении фибрилляции предсердий, но, также, и наиболее травматичными методами лечения. Долгое время хирургическая операция по поводу ФП(операция "Лабиринт") имела вид стандартной операции на сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения и необходимостью выполнения срединной стернотомии. В связи с этим эти операции, несмотря на свою эффективность не стали популярными среди пациентов и их лечащих врачей. Сегодня, лечение ФП через стернотомию в условиях искусственного кровообращения используется только как сочетанная процедура при проведении операций на клапанах сердци или коронарном шунтировании.
Лечение фибрилляции предсердий является очень трудной задачей и требует взаимодействия специалистов различного профиля и правильного применения различных методов лечения.
Низкая эффективность и побочные эффекты при применении медикаментозной терапии с одной стороны и высокая травматичность хирургической операции с другой, сделали популярными методики катетерных вмешательств. Радиочастотная изоляция легочных вен на сегодняшний день является, пожалуй, самым распространенным способом немедикаментозной терапии пациентов с ФП. Однако, катетерные технологии не могут полностью заменить хирургического вмешательства, поскольку воздействуют только на один механизм возникновения аритмии.
В силу патогенетических особенностей различных форм ФП, радиочастотная (РЧА) изоляция легочных показывает приемлемую эффективность только у пациентов с пароксизмальными формами ФП.
При прогрессировании заболевания до персистирующей формы эффективность катетерных вмешательств значительно снижается. При персистирующей длительно существующей форме ФП соотношение эффективность/риск и эффективность/цена делают применение катетерных технологий неоправданным.
Таким образом, взгляд клиницистов снова был обращен в сторону хирургических методов лечения. С точки зрения эффективности хирургический "Лабиринт" является идеальным вмешательством. Весь вопрос ее применения упирается в высокую траматичность и, связанный с этим, риск развития осложнений. Чтобы избавится от недостатков хирургической процедуры "Лабиринт" для ее выполнения стали использовать новое оборудование и эндоскопическую технику.
Так появилась в клинической практике торакоскопическая абляция левого предсердия. Торакоскопическая абляция сохранила основные принципы операции "Лабиринт", но избавила от необходимости делать большие разрезы и подключать аппарат искусственного кровообращения.
Основной недостаток операции "Лабиринт" был устранен, а эффективность вмешательства осталась на сопоставимом уровне. Торакоскопическая абляция сохраняет свою высокую эффективность как при пароксизмальных, так и при персистирующих формах ФП.
Преимущества торакоскопической абляции
Минимальная травматичность
Высокая эффективность
Низкий уровень осложнений
Значит ли это, что все пациенты с фибрилляцией предсердий должны оперироваться при помощи торакоскопической абляции? Ответить да можно было бы лишь в том случае, если у вмешательства был нулевой риск осложнений, а такого, как мы понимаем, нет ни у одного инвазивного вмешательства. Поэтому, при выборе тактики лечения у каждого отдельно взятого пациента всегда принимается во внимание не только вероятность положительного эффекта от вмешательства, но и риск возникновения осложнений.
Показания к различным видам вмешательства при различных формах фибрилляции предсердий
Пароксизмальная форма
Персистирующая форма
Длительно-существующая
Для лечение пароксизмальной формы, в зависимости от предпочтений пациента, используют медикаментозную терапию или катетерную изоляцию легочных вен.
Эффективность катетерной абляции превосходит медикаментозную терапию. Однако, в силу патогенетических особенностей пароксизмальной формы, катетерная абляция будет эффективна не у всех пациентов. Тем не менее, рассматривать вопрос о применении хирургической абляции торакоскопическим доступом следует рассмотреть только после 2-3 неудачных катетерных процедур.
Процент успеха в лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий при помощи медикаментов и катетерной абляции ниже, чем при пароксизмальной форме. У определенной группы пациентов, катетерная абляция может быть практически бесперспективной. Таким пациентам, можно предложить хирургическую абляцию торакоскопическим доступом, как альтернативу хронической медикаментозной терапии. Тем не менее, принимая во внимание отношение риск/польза, для определения метода немедикаментозной терапии, следует отдавать предпочтение в первую очередь катетерным абляциям. После 2-3 неудачных попыток катетерной абляции, целесообразно рассмотреть вопрос о выполнении хирургической абляции торакоскопическим доступом.
Эффективность восстановления ритма при помощи медикаментов и катетерных процедур крайне низка. Такие пациенты являются прямыми кандидатами для проведения хирургической абляции торакоскопическим доступом. Наш опыт показывает, что некоторым пациентам (около 6-7%) с длительно существующей формой, недостаточно выполнения торакоскопической абляции, а требуется выполнение дополнительной катетерной процедуры. Такой метод лечения носит название двухэтапного гибридного подхода.